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专业

班级

入学年月

学生保留学籍原因及佐证材料

申请人签名：               家长签名：          年  月  日

班主任意见

                           签名：          年  月  日

分院意见

签名：          年  月  日

教务处意见（学籍、成绩及图书器材归还情况）

图书馆负责人

签名：          年  月  日

学籍档案室

签名：          年  月  日

教务科

签名：          年  月  日

教务处负责人

签名：          年  月  日

学工处意见

签名：          年  月  日

后勤处意见

签名：          年  月  日

财务处意见

签名：          年  月  日

教学副院长意见：

  签名：          年  月  日

学工副院长意见：

   签名：          年  月  日